בקשה לחיבור מרחוק

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תיאור הבקשה (חובה)

מספר מחשב (חובה)

אנא ציינו האם הינכם זקוקים לגישה מעבר לימים א-ה בין השעות 7:00-19:00 . (חובה)

שם משתמש (חובה)

מחלקה/אגף (חובה)

האם היה לך חיבור מרחוק בעבר ? (חובה)

לאיזה מערכות הינכם מבקשים להתחבר : (חובה)

באיזה תכיפות הינכם נדרשים להתחבר (חובה)

אנא ציינו האם הינכם נדרשים לחיבור לצמיתות / תקופה מוגבלת . (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נושא